Una coppia può essere considerata infertile quando, in assenza dì pratiche anticoncezionali, la donna non diventa gravida malgrado normali rapporti sessuali. Attualmente in Italia dal 15% al 20%, circa delle coppie consultano un centro specializzato per difficoltà di concepimento.

E' necessario tener presente:

In assenza di qualunque anomalia soltanto una coppia su quattro concepisce nel corso dei primo mese; I'80% delle coppie concepisce entro un anno. Se ne deduce che l'UOMO in natura rispetto ad altri animali non è molto fertile. E' difficile precisare i motivi di questa bassa fertilità. Si consiglia quindi alla giovane coppia di rivolgersi ad un centro idoneo per la cura almeno dopo un anno di infertilità.

La fertilità della donna è massima dai 20 ai 25 anni, decresce lentamente fino ai 35 anni; decresce rapidamente dopo questa età. Dai 40 ai 45 anni le gravidanze sono pochissime. Se ne deduce che è consigliabile ad una donna con più di 35 anni di rivolgersi al centro di cura dopo sei mesi di tentativi. Se esistono motivi validi (ad esempio assenza di cicli mestruali, o loro forti irregolarità o continue infiammazioni agli organi genitalí) è consigliabile rivolgersi subito al ginecologo.

In termini di concepimento quattro rapporti alla settimana sembrano costituire l'optimum. Più rapporti al giorno possono avere un effetto contrario per la caduta molto importante della concentrazione degli spermatozoi.

Tranne pochi casi in cui esiste una anomalia assoluta in uno dei partner (esempio azoospermia nell'uomo, assenza di utero o di ovaie) in tutti gli altri casi è necessario considerare che ognuno dei coniugi è portatore di un certo grado di infertilità: il trattamento deve quindi consistere nel tentare di aumentare la fertilità del marito, della moglie o di entrambi esaminando e trattando i due partners. Il medico deve porre tutta la sua attenzione al loro problema che in genere è molto frustrante; in effetti molte coppie perdono tempo prezioso a causa di uno stato di insicurezza che li conduce da uno specialista all'altro, con un dossier molto voluminoso, perché non sono stati sufficientemente seguiti ed aiutati dall'inizio.

Vari stati di infertilità iniziano e si stabiliscono in età adolescenziale. Auspichiamo che i genitori e la scuola indirizzino i giovani ad una maggiore sensibilizzazione al problema infertilità che effettivamente è in crescita.

Fino ad oggi sia la prevenzione che la diagnosi precoce della sterilità sia a livello nazionale che internazionale, hanno avuto purtroppo un ruolo del tutto marginale. Auspichiamo che i prossimi anni a ciò si dedichino non solo singoli operatori sanitari come noi ma tutta la medicina ufficiale ed il mondo organizzato (sindacati, scuole, ecc.).

La patologia di interesse urologico maggiormente coinvolta nella genesi della infertilità maschile è senza dubbio il varicocele

Il varicocele è una patologia caratterizzata dalla comparsa di varici del plesso pampiniforme.

Il varicocele è una affezione di comune riscontro, ne è colpita il 16% della popolazione adulta maschile e si ritrova nel 30% circa degli infertili. Il varicocele è sinistro nella maggior parte dei casi.

Per comprendere la patogenesi del varicocele è utile ricordare brevemente l'anatomia del sistema artero venoso del testicolo e dell'epididimo.

Tre arterie garantiscono l'apporto sanguigno del didimo e dell'epididimo: l'arteria testicolare o spermatica interna (la più importante), l'arteria deferenziale e l'arteria cremasterica o spermatica esterna.

Il sistema venoso può essere suddiviso in superficiale e profondo. Il sistema venoso profondo trae origine dal didimo con le vene testicolari che dirigendosi in alto formano tronchi venosi di calibro crescente e all'interno del funicolo spermatico costituiscono tre plessi, che rispetto al deferente, sono situati anteriormente, medialmente e posteriormente.

Il plesso anteriore nasce da 8-10 vene che drenano didimo e epididimo, si dirigono in alto circondando l'arteria spermatica interna (formano un meccanismo controcorrente di scambio di calore), quindi si riducono di numero e a livello dell'anello inguinale interno si possono trovare due tre rami venosi che seguono l'arteria spermatica interna.

Oltrepassato l'anello inguinale interno decorrendo anteriormente all'uretere (il tronco venoso può essere unico o duplice) raggiunge la vena renale a sinistra e la cava a destra.

Il plesso spermatico medio è formato dalle vena deferenziale e dalla vena funicolare, la prima sbocca di solito nella vena epigastrica inferiore, la seconda nel plesso prostatico e vescicale.

Il plesso spermatico posteriore è formato da 4 –5 vene e sbocca nella vena epigastrica inferiore o nella safena interna.

Il sistema venoso superficiale decorre esternamente al funicolo spermatico ed è formato dalle vene cremasteriche e scrotali.

Le vene cremasteriche uniscono il plesso spermatico intrafunicolare alle vene epigastriche inferiori.

La patogenesi è da ricercarsi nel maggior carico venoso a sinistra, imputabile allo sbocco ad angolo retto della vena spermatica sinistra nella vena renale omolaterale

alla maggiore incidenza di agenesie valvolari a sinistra

sempre a sinistra si può avere reflusso reno-spermatico dovuto all'azione compressiva (nut-craker alto) dell'arteria mesenterica superiore sulla vena renale per cui avviene un aumento della pressione idrostatica nel sistema venoso gonadico sinistro con sfiancamento delle valvole della vena spermatica sinistra: questo tipo di varicocele viene anche definito intrafunicolare.

La seconda forma, "distale" dovuta alla stasi iliaca ( nut-cracker basso) provocata dall'arteria iliaca comune di destra sulla vena iliaca comune di sinistra. In questo caso possono essere dilatate le vene extra funicolari. Da ricordare, per ultima, la forma dovuta alla presenza di entrambi i meccanismi suddetti.

A destra la vena spermatica si getta nella vena cava ad angolo acuto con minor carico venoso. Questa situazione anatomica si somma ad una meiopragia costituzionale nei soggetti predisposti che causa una minor competenza del sistema valvolare delle vene del plesso pampiniforme provocandone la dilatazione.

La comparsa repentina di un varicocele in un soggetto non giovane impone gli accertamenti necessari ad identificare la presenza di una massa occupante spazio renale o retroperitoneale che comprimendo il sistema venoso ne sia la causa.

La classificazione del varicocele primitivo, su base clinica, più utilizzata è quella proposta da Dubin e Amelar (1970). Essa suddivide il varicocele in gradi:

Varicocele subclinico

: non visibile né palpabile , evidenziabile solo su base strumentale.

Varicocele di I grado

: varicocele evidenziabile alla palpazione soltanto durante una manovra di Valsalva.

Varicocele di II grado

: varicocele evidenziabile alla palpazione (palpabile).

Varicocele di III grado

: varicocele evidenziabile all'ispezione (visibile).

Grazie all' avvento dell' ecotomografia e in particolare dell'ecocolor doppler è stata proposta una classificazione "ecografica" del varicocele.

Classificazione secondo Sarteschi

Reflusso all'emergenza scrotale solo dopo Valsalva, ipertofia della parete venosa senza stasi.

Reflusso sopratesticolare solo dopo Valsalva, stasi venosa senza varicosità.

Reflusso peritesticolare con la manovra di Valsalva, varicocele manifesto con varici cremasteriche iniziali.

Reflusso spontaneo basale, incremento in Valsalva, eventuale ipotrofia testicolare; varicocele manifesto, varicosità del plesso pampiniforme.

Reflusso spontaneo basale non incrementabile in Valsalva, testicolo ipotrofico; varicocele manifesto, varicosità del plesso pampiniforme.

Varicolele e Fertilità

Il varicocele è una delle più frequenti cause di infertilità maschile. Ciononostante non esistono a tutt'oggi fondamenti evidenti a sostenere un nesso tra entità del varicocele, gravità del danno seminale e predittività del recupero di tale danno dopo correzione del varicocele.

Diagnosi

L'anamnesi nel maschio affetto da varicocele primitivo è assai scarna. In un certo numero di pazienti la diagnosi è stata posta alla visita di leva (attualmente non più obbligatoria). Solo una minoranza dei pazienti riferisce una sintomatologia, sempre modesta, di tipo gravativo o tensivo a livello dell' emiscroto interessato, specialmente dopo protratta stazione eretta e durante gli sforzi fisici. Un certo numero di pazienti, di età solitamente oltre i 30 anni, giunge all'uro-andrologo per un problema di infertilità di coppia.

L'esame obiettivo, deve prendere in considerazione, per primo, l'aspetto generale del paziente: la distribuzione dell'apparato pilifero, lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari, delle mammelle e la presenza di patologia varicosa in altri distretti venosi (arti inferiori, emorroidi).

Eseguito solitamente in posizione ortostatica, consta di una parte ispettiva volta all' evidenziazione delle ectasie venose e di una parte palpatoria mirata alla ricerca di queste ectasie. Il reperto palpatorio è definito dai semeiotici come "sacchetto di vermi". Si accompagna solitamente alla manovra di Valsalva. L'esame obiettivo consente inoltre di classificare il varicocele in base all'entità delle ectasia venose (vedi classificazione di Dubin e Amelar).

Da ricordare il varicocele sub-clinico, cioè non rilevabile all'esame clinico, ma soltanto con accertamenti strumentali, eseguiti di solito per problemi di infertilità. Per puntualizzare il problema della fertilità non è detto che un varicocele sub-clinico o di I grado sia associato a una sub-fertilita meno grave, rispetto a un varicocele di III grado. In letteratura c'è accordo su quanto detto, anche se esistono alcune voci contrarie.

Importante è la ricerca dell'ipotrofia testicolare omolaterale: presenza di una riduzione volumetrica di almeno il 20% rispetto al controlaterale. L'ipotrofia testicolare rappresenta un elemento fondamentale per porre l'indicazione alla correzione chirurgica praticamente nella totalità dei casi, soprattutto nei pazienti al di sotto dei 17-18 anni, dove la scarsa attendibilità dello spermiogramma, rende l'ipotrofia testicolare l'unico criterio di orientamento terapeutico.

La velocimetria doppler ad onda continua ha rappresentato per molti anni l'indagine diagnostica principale per dimostrare la presenza e valutare l'entità di un reflusso venoso a livello del plesso pampiniforme. L'ecotomografia, esame ormai ad elevatissima diffusione, è l'esame diagnostico fondamentale, per la classificazione del varicocele. Permette infatti di valutare anche la volumetria testicolare. Lo studio color doppler, con PRF (power rate frequency) adeguatamente regolata a 1-1,5 Khz, permette di evidenziare facilmente il reflusso a livello delle vene spermatiche interne ed apprezzarne l'incremento durante un aumento della pressione addominale.

Indicazioni Chirurgiche

Età pediatrica

l'indicazione chirurgica per il varicocele nell'età pediatrica è limitata alla ipotrofia gonadica (didimo con volume del 20% inferiore al controlaterale). La correzione del varicocele nel paziente pediatrico affetto da ipotrofia gonadica ipsilaterale porta ad un recupero volumetrico del testicolo nell'80% dei casi. Lo spermiogramma andrebbe effettuato solo dopo i 18 anni di età (prima dei 18 anni di età avrà significato solo se lo sviluppo testicolare sarà completo (didimi > di 12 ml bilateralmente).

Eta'adulta

si raggruppano nelle seguenti categorie:

Varicocele Sintomatico

: viene posta l'indicazione alla correzione chirurgica quando il paziente è " sintomatico". Raramente il varicocele può presentare una sua sintomatologia, costituita da dolore gravativo in posizione eretta a livello dei testicoli, del canale inguinale, della faccia interna della coscia . Questa "sintomatologia", spesso non è dovuta, al varicocele ma a patologie concomitanti. Perciò è importante escludere patalogie concomitanti quali epididimiti, orchiti, spermatocele, testicolo mobile, ernia inguinale, prostatiti, subtorsioni del funicolo, calcolosi reno-ureterale, radicolo-nevriti, etc.

Infertilità

: la condizione di infertilità può portare alla correzione del varicocele, sub-clinico o di I grado anche in soggetti con gonadi normotrofiche e asintomatici. Permangono ancora molti dubbi, sulla correlazione patogenetica fra varicocele e infertilità.

Varicocele Persistente o Recidivo

: Nel varicocele persitente o recidivo le indicazioni sono limitate all'infertilità (spermiogramma invariato) e alla presenza di sintomatologia .E' bene ricordare che la correzione del varicocele non implica necessariamente un miglioramento dei parametri seminali e che al miglioramento dei parametri seminali non si associa automaticamente un incremento del pregnancy rate.

Correzione del Varicocele Recidivo o Persitente

Nella correzione del varicocele recidivo o persitente è indicato lo studio flebografico delle vene spermatiche. Tutte le tecniche possono essere utilizzate per correggere il varicocele, ma considerato che viene eseguita una flebografia di solito si procede a scleroembolizzazione sotto guida radiologica; nella nostra esperienza dopo flebografia anterograda viene eseguita una legatura mirata con accesso inguinale. Numerosi sono gli approcci chirurgici proposti per la correzione del varicocele.

Interventi

Legatura chirurgica a cielo aperto

Sovrainguinali o retroperitoneali (Ivanissevich e Palomo)

Inguinale (Bernardi)

Subinguinale

Microchirurgica

Legatura (Goldstein)

Anastomosi (Ishigami, Belgrano)

Legatura per via laparoscopica (varicocele bilaterale)

Sclerotizzazione

Anterograda (Tauber)

Retrograda con accesso transfemorale o transbrachiale